ページ内を移動するためのリンクです。
お問い合わせ・資料請求

お問い合わせ・資料請求フォーム

必須印の項目は、必須項目です。

お問い合わせいただいた方について、ご記入ください。

お名前必須
ふりがな
電話番号必須
メールアドレス
確認用メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。

ご利用される方について、ご記入ください。

ご利用者お名前
性別  
年齢  歳
お問い合わせ者との続柄
介護認定

疾病   病名:(  )  
常備薬   薬名:(  )  

ご希望になる施設をご記入ください。

ご希望・お問い合わせ施設必須    
体験入居  

資料のご送付先をご記入ください。

郵便番号 (例:581-0802)
ご住所 市区町村名
建物名など

ご質問・ご相談等をご記入ください。

ご質問・ご相談等

下記「当施設における個人情報の利用目的」をご確認いただき、同意いただいた上でお申し込みください。

当施設における個人情報の利用目的

当施設は、個人情報の重要性に鑑み、個人情報の保護に関する法律(個人情報保護法)その他の関連法令・ガイドライン等を遵守し、個人情報を適正に取り扱います。
当施設がご入居に際して入居者様から取得する個人情報の内容、利用目的、第三者提供に関する事項は次のとおりです。

取得する個人情報の内容

  • 基本情報
    氏名、住所、性格、生年月日、電話番号、職業、緊急時等の連絡先、ご家族の状況(続柄、氏名、生年月日、電話番号、職業)、写真等
  • 保険情報
    健康保険番号、老人医療受給者証番号、介護保険証番号、心身障害者医療費受給者証番号、身体障害者手帳番号、公費負担医療受給者番号等
  • 身体・生活情報
    健康状態(既往歴、現在の病気、服薬状況などを含みます)、受診先医療機関、日常生活動作、性格、食生活、生活習慣、趣味、生活状況等

個人情報の利用目的

  • ご入居審査のため(ご入居契約手続きのため)
  • ご利用居室の表示のため
  • ケアプランの作成、各種申請、請求書の介護保険事務実施のため
  • 入院時の必要な対応のため
  • 他社施設等へ移る際の必要な対応のため
  • 施設内統計・分析などのため
  • 介護事故等の報告のため
  • 介護の質の向上を目的とした事例研究のため(匿名化の上)
  • ご家族・身元引受人等への各種お知らせ・ご案内送付のため
  • 入居者様に対する各種サービス提供・維持・向上のため
  • 健康管理ファイルの作成のため

個人情報の第三者提供

  • 入居時に必要な情報を病院に提供することがございます。
  • 他社の高齢者施設に移る場合必要な情報を提供することがございます。
  • 健康状態に合った食事を準備するため、給食委託会社に必要な情報を提供することがございます。

平成18年12月 介護付有料老人ホーム「花咲」

現在表示しているページの位置です。
ページの先頭へ
お問い合わせ・資料請求
  • お問い合わせ・資料請求フォーム
  • お電話でのお問い合わせ
花咲便り

見学予約受付中!

各施設の見学予約を受け付けております。お気軽にお申し込みください。

下記、「見学予約」より、ご予約を承っております。
見学予約